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첫번째  뉴스

심방세동환자에 Marshall 정맥의 에탄올 주입 치료(Marshall-Plan)

 

새로운 절제 전략은 심방 세동 환자의 부정맥으로부터의 자유를 향상시킵니다.

오늘 EHRA 2023에서 최신 과학 세션에서 발표된 Marshall-Plan 연구

2023년 4월 18일

주제:심방세동

바르셀로나, 스페인 – 2023년 4월 18일 : 마샬 정맥의 에탄올 주입을 포함한 혁신적인 3단계 절제 접근법은 폐정맥 격리(PVI) 단독에 비해 지속적인 심방 세동 환자의 부정맥으로부터의 자유를 향상한다고 최신 과학이 발표했습니다. EHRA 2023, 유럽 심장학회(ESC)의 과학 회의. 1 10개월에 예비 결과가 제시되고 12개월까지 후속 조치가 진행됩니다.

 

심방 세동의 카테터 절제술의 초석은 폐정맥의 완전한 격리입니다. 2 그러나 환자의 50-60%만이 2년 동안 동리듬을 유지합니다. 3 다양한 절제 전략에 대한 수많은 시도에서 PVI보다 우수함을 입증하지 못했습니다. 

 

Marshall-Plan 절제 전략은 1) PVI; 2) 마샬 정맥의 에탄올 주입; 및 3) 폐정맥에 대한 3개의 주요 해부학적 협부(돔, 승모판 및 카보트리쿠스피드 협부 라인)를 차단하도록 설정된 선형 절제. 이 기술은 개별적으로 심방 세동의 개시 또는 유지에 중요한 것으로 인식되었지만 체계적인 방식으로 집단적으로 표적화되지 않은 해부학적 표적에 초점을 맞춥니다. 현재 연구자들은 이전에 비무작위 연구에서 이 전략을 사용하여 고무적인 결과를 보고했습니다. 4,5

 

본 연구에서는 Marshall-Plan 절제 전략과 PVI만을 사용한 12개월 부정맥 없는 생존을 비교했습니다. 이것은 우월성에 대한 전향적, 무작위, 병렬 그룹 시험이었습니다. 임상시험에는 1개월 이상 증상이 있는 지속성 심방세동 환자 120명이 포함됐다. 참가자의 평균 연령은 67세였으며 21명(18%)이 여성이었습니다.

 

참가자는 무작위로 Marshall-Plan 또는 PVI만 받도록 배정되었습니다. 추적 관찰은 3, 6, 9, 12개월에 이루어졌으며, 이 기간 동안 환자는 심전도(ECG), 심초음파, 스트레스 테스트 및 24시간 Holter 모니터링을 포함한 여러 테스트를 받았습니다. 부정맥의 재발은 ECG 원격 전송을 사용하여 식별되었으며 결과는 일주일에 한 번 환자가 증상이 있을 때마다 병원으로 전송되었습니다. 1차 종료점은 단일 절제 시술 후 12개월(3개월 블랭킹 기간 포함)에 30초 이상 지속되는 심방 세동 또는 심방 빈맥의 재발이었다.

 

총 무선 주파수 시간은 Marshall-Plan 그룹(23분; p<0.001)에 비해 PVI 그룹(29분)에서 유의하게 더 길었습니다. 전체 병변 세트는 Marshall-Plan 전략을 받은 53명의 환자(88%)와 PVI만 받은 59명의 환자(98%)에서 성공적으로 완료되었습니다. Intention-to-treat 분석에서 평균 10개월 추적 후 부정맥의 재발은 PVI군에서 Marshall-Plan군에 비해 유의하게 높았다(18명 대 8명, p=0.026). 후속 조치는 12개월까지 계속됩니다.

 

프랑스 보르도 대학병원의 니콜라스 데르발(Nicolas Derval) 박사는 “10개월 추적 조사 결과 PVI만 사용한 그룹(70%)에 비해 마샬플랜 그룹의 성공률(87%)이 훨씬 더 높았다”고 말했다. . 그러나 모든 환자에 대한 후속 조치가 완료되지 않았기 때문에 결과는 아직 예비 단계입니다. 결과는 Marshall-Plan 전략이 지속적인 심방 세동 환자에게 가능성이 있음을 나타내지만 다기관 시험에서 확인해야 합니다.”

 

https://ichgcp.net/ko/clinical-trials-registry/NCT04681872

지속성 심방 세동 제거를 위한 Marshall 에탄올 처리,

폐정맥 분리 및 라인 완성 (MARSHALL-PLAN)

2022년 2월 22일 업데이트: University Hospital, Bordeaux

지속성 심방 세동(PsAF)에 대한 절제 전략에서 폐정맥(PV) 격리로 제한되는 절제가 가장 간단한 접근 방식이지만 그 결과는 부정맥 없는 후속 조치의 50%만 제공합니다. 기판 수정 전략은 다양한 보고된 성공률로 우수성을 입증하지 못했습니다. Marshall 네트워크는 현재 절제 전략에 통합되지 않은 고도의 부정맥 유발 구조입니다. 연구자들은 에탄올 주입에 의해 마샬 정맥을 체계적으로 목표로 하는 새로운 절제 전략을 조사하고자 했습니다. 이 단계는 PV 격리 및 좌심방 선형 절제(Marshall-Plan)를 포함하는 전역 해부학적 기판 기반 절제로 구성된 새로운 절제 전략에 통합됩니다.

연구 개요

상태

모병

정황

심방세동

개입 / 치료

절차: 마샬 번들의 파괴

절차: 폐정맥 격리

절차: 왼쪽 및 오른쪽 심방의 선형 절제

상세 설명

심방의 빠르고 무정부적인 전기적 활성화를 특징으로 하는 심방 세동(AF)은

심부전 및 뇌졸중의 위험을 증가시키는

조정되지 않고 비효율적인 심방 수축을 초래합니다.

이환율과 사망률의 주요 원인인 AF는 가장 흔한 심장 질환 중 하나이며

나이가 들면서 유병률이 증가합니다.

AF의 고주파 카테터 절제술은 기존의 항부정맥제에 내성이 있는 AF에서 선택되는 치료법 중 하나가 되었습니다.

발작성 AF의 경우 절제 전략은 명확하며 완전한 폐정맥 격리(PVI)로 구성됩니다.

그러나 이 전략이 발작성 AF에서 잘 작동한다면 재발률은 지속성 AF에서 여전히 높게 유지됩니다.

PVI 외에도 지난 20년 동안 널리 사용된 절제 전략은 논란의 여지가 있습니다.

선형 병변을 사용하는 좌심방 분할("cox-maze" 전략); 부정맥 원인을 식별하고 위치를 파악하기 위한 AF의 좌심방 매핑.

두 가지 방법 모두 심방 조동을 선호(유발-트리거?)하는 것 외에도

PVI 단독에 비해 우월성을 입증하지 못했습니다(임상 시험 STAR AF 2에서 보여진 바와 같이).

연구자들은 절제 후 재발을 줄이기 위해

지속적인 AF로 고통받는 환자를 위한 새로운 절제 방법을 테스트하는 것을 목표로 합니다.

그들은 발생학적 잔재인 LOM(ligament-인대 of Marshall)을 포함하여

재진입을 용이하게 하는 고유 구조를 목표로 하는 전략을 제안합니다.

실제로,

두 연구는 LOM이 초점(세동트리거 핵심?)이 활동의 원천, 재진입의 기질 및 강력한 부교감 신경 변조기일 수 있음을 입증했습니다.

이러한 이유로 LOM은 PV 격리 외에 AF 치료의 주요 대상이 될 수 있습니다.

현재까지 절제 기술은 이를 둘러싸고 있는 마샬 근육계와 부교감 신경절을 완전히 파괴하지 못하고 지방 조직으로 둘러싸여 있습니다.

이러한 기술적 한계를 극복하기 위해 마샬의 정맥에 알코올을 주입하여 LOM 제거를 달성할 수 있습니다.

이 혁신적인 접근 방식은 다음과 같은 3가지 연속 단계로 구성됩니다. 2) 표준 PV 절연; 3) 선형 병변: 승모판, 천정 및 삼첨판 협부, 심방조동 재발의 주요 원인.

 

 

 

참여기준

연구원은 적격성 기준이라는 특정 설명에 맞는 사람을 찾습니다. 이러한 기준의 몇 가지 예는 개인의 일반적인 건강 상태 또는 이전 치료입니다.

자격 기준(MARSHALL-PLAN 치료를 받을 수 있는 자격)

공부할 수 있는 나이

17년 이상 (성인, 고령자)

건강한 자원 봉사자를 받아들입니다-no

연구 대상 성별-모두

 

설명

포함 기준:

 

연령 > 남녀 모두 18세

다음과 같이 정의된 심방 세동의 카테터 및 절제에 적합한 후보: 지난 해 ECG에 의해 문서화된 증후성 지속성 심방 세동 이력,

사회 보장 제도의 환자 소속 또는 수혜자,

참가자와 주임 연구자가 서명한 무료, 정보에 입각한 서면 동의서(적어도 포함 날짜와 임상 연구에 필요한 모든 시험 전),

가임기 여성을 위한 효과적인 피임법.

제외 기준:

 

이전 좌심방 심장 절제술,

문서화된 좌심방 혈전 또는 카테터 도입을 방해하는 다른 이상,

항응고 요법(헤파린, 와파린 또는 신규 경구용 항응고제(NOAC))에 대한 금기,

요오드화 조영제에 대한 금기(주요 즉시 반응 병력, 갑상선중독증),

에탄올 과민증,

불안정 협심증 또는 진행 중인 심근 허혈,

포함 전 3개월 이내의 심근경색,

근본적인 이상이 절제 위험을 증가시키는 선천성 심장병,

심한 출혈, 응고 또는 혈전 장애,

좌심실 중격 두께 > 1.5 cm로 정의되는 비대성 심근병증,

임산부, 분만 또는 수유 중인 여성,

정보에 입각한 동의를 할 수 없는 사람,

사법 또는 행정 명령에 의해 구금된 환자, 법적 보호를 받는 환자(후견인, 큐레이터, 정의 보호).

 

범위와 개입

참가자 그룹 / 범위	개입 / 치료
실험적: 마샬 플랜 범위 환자는 (1) 에탄올 주입으로 Marshall 번들을 파괴한 후 원위 관상동맥 번들, 능선 및 안장을 절제합니다. (2) 표준 폐정맥 슬리브 격리; (3) 마지막으로 승모판, 지붕 및 삼첨판 공동의 절제.	절차: 마샬 번들의 파괴 에탄올 96% 주입(각각 1분에 5ml씩 2회 개별 주사)에 의한 Marshall 번들 파괴 후 원위 관상동 번들, 능선 및 안장 절제. 절차: 폐정맥 격리 오른쪽 및 왼쪽 폐정맥의 광범위한 분리 달성. 절차: 왼쪽 및 오른쪽 심방의 선형 절제 승모판, 지붕 및 삼첨판 공동의 절제
활성 비교기: 폐정맥 격리 범위	절차: 폐정맥 격리 오른쪽 및 왼쪽 폐정맥의 광범위한 분리 달성.

연구는 무엇을 측정합니까?

주요 결과 측정

결과 측정	측정값 설명	기간
단일 절제술 후 항부정맥제를 사용하거나 사용하지 않고 AF 또는 심방빈맥(AT)이 30초 이상 재발한 경우	AF 또는 AT의 재발률(백분율)은 단일 절제 시술 후 항부정맥제를 사용하거나 사용하지 않고 2년차 절제 후 3개월의 공백 기간 후 >30초입니다. 재발은 초전화 심전도(ECG) 모니터를 통해 매주 전송되는 ECG와 증상이 있는 경우 언제든지 확인됩니다.	2 년

2차 결과 측정

결과 측정	측정값 설명	기간
여러 절제 시술 후 30초 이상 AF 또는 AT 재발	AF 또는 AT의 재발률(백분율)은 시술 후 3개월의 블랭킹 기간 후, 다중 절제 시술 후 2년 후 >30초. 매주 전송되는 ECG와 증상이 있는 경우 언제든지 초전화 ECG 모니터를 통해 식별됩니다.	2 년
단일 절제 시술 후 30초 이상 AF 또는 AT 재발(1)	AF 또는 AT의 재발률(백분율)은 시술 후 3개월의 블랭킹 기간 후 30초 초과, 2년에 매주 전송되는 ECG와 증상이 있는 경우 언제든지 초전화 ECG 모니터를 통해 식별됩니다.	2 년
단일 절제 시술 후 30초 이상의 심방세동 재발(2)	AF의 재발률(백분율) >시술 후 3개월의 블랭킹 기간 후, 단일 절제 시술 후 2년 후 30초 초과. 매주 전송되는 ECG와 증상이 있는 경우 언제든지 초전화 ECG 모니터를 통해 식별됩니다.	2 년
다중 절제 시술 후 30초 이상 AF 재발.	AF의 재발률(백분율) >시술 후 3개월의 블랭킹 기간 후, 다중 절제 시술 후 2년 후 30초 초과. 매주 전송되는 ECG와 증상이 있는 경우 언제든지 초전화 ECG 모니터를 통해 식별됩니다.	2 년
단일 절제 시술 후 항부정맥제 없이 30초 이상 AF 또는 AT 재발.	AF 또는 AT의 재발률(백분율)은 단일 절제 시술 후 항부정맥제 없이 2년 동안 시술 후 3개월의 블랭킹 기간 후 >30초입니다. 매주 전송되는 ECG와 증상이 있는 경우 언제든지 초전화 ECG 모니터를 통해 식별됩니다.	2 년
다중 절제 시술 후 항부정맥제 없이 30초 이상 AF 또는 AT 재발.	AF 또는 AT의 재발률(백분율)은 다중 절제 시술 후 항부정맥제 없이 2년 동안 시술 후 3개월의 블랭킹 기간 후 >30초입니다. 매주 전송되는 ECG와 증상이 있는 경우 언제든지 초전화 ECG 모니터를 통해 식별됩니다.	2 년
항부정맥제를 투여받는 환자의 비율	환자 비율	2 년
반복 시술을 받는 환자 비율	환자 비율	최대 2년
시술 전후 합병증의 발생률	Periprocedural 합병증의 비율 : 일과성 허혈 발작 또는 뇌졸중, 심장 압전, 심방 식도 누공, 심낭염, 접근 부위의 합병증 (혈종, 동정맥루, 가성 동맥류)	2 년

 

 

 

 

 

 

ChatGPT 답변 -( 아직 임상연구 단계) 심방세동 환자에게 Marshall vein injection을 시행하는 것은 권장되지 않습니다. 이유는 다음과 같습니다. 심방세동은 심장의 전기적인 이상 현상으로 심장의 심박수가 불규칙하게 빠르게 변화합니다. 이로 인해 혈압이 불안정해지고 혈액순환이 저하되어 산소 공급이 감소할 수 있습니다. 따라서 Marshall vein injection으로 인한 급성 알코올 중독은 심방세동의 위험성을 증가시킬 수 있습니다. 또한, 알코올은 심장의 전기적인 활동에도 영향을 미칠 수 있습니다. 알코올은 심장의 전기적인 충격을 방해하고 심박수의 불규칙성을 유발할 수 있습니다. 이러한 이유로 심방세동 환자에게 알코올을 주입하는 것은 심장 건강에 위협을 가할 수 있으므로 권장되지 않습니다. 따라서, 심방세동 환자에게는 다른 치료 방법이 권장되며, 의료 전문가나 치료 전문가의 감독 아래서만 시행되어야 합니다.

 

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두번째  뉴스

폐정맥 격리는 발작성 심방세동이 있는 증상이 있는 환자에서 선택하는 치료법입니다.

지속적인 폐정맥 격리에도 불구하고

환자의 15%는 폐정맥 외부에 국한된 심방세동의 유발인자 때문에 심방세동의 에피소드를 계속 가지고 있습니다.

이러한 트리거의 추가 제거는 종종 현지화할 수 없기 때문에 어렵습니다.

자율 신경계는 이러한 트리거에 영향을 미치며

교감 신경 활동을 줄이기 위한 자율 신경계의 조절은

이러한 폐외정맥 트리거를 억제하기 위한 대안적 접근 방식일 수 있습니다.

신장 탈신경은 교감 신경 활동을 감소시키고 약물 내성 동맥 고혈압을 치료하는 데 성공적으로 사용됩니다.

발작성 심방세동 환자에서 신신경차단술과 폐정맥 분리의 병용은

이미 부정맥 없는 결과와 관련하여 폐정맥 분리 단독보다 우수한 것으로 나타났습니다.

연구자들은 폐정맥의 지속적인 격리에도 불구하고 발작성 심방세동이 재발하는 환자에서 신신경차단술이 심방세동을 억제할 수 있다는 가설을 세웠습니다.

 

심방 세동 부담을 평가하는 가장 좋은 방법은 이식형 심장 모니터(ICM)를 사용하는 것입니다.

조사관은 일일 심방 세동 부담에 대한 자세한 데이터를 수집하기 위해 신장 신경 차단 전후에 모두 사용할 것입니다.