발작성 심방세동에 대한 "Pill-in-the-Pocket" 접근법

전에 언급한 내용이지만  다시 조사한 자료입니다(다소  어렵지만 사용기준이  나와 있읍니다)

https://www.nuemblog.com/blog/pill-in-pocket

A “Pill-in-the-Pocket” Approach to Paroxysmal Atrial Fibrillation — NUEM Blog

(출처)

 

발작성 심방세동에 대한 "Pill-in-the-Pocket" 접근법

 

작성자: David Feiger, MD(NUEM '22) 편집자: Jon Andereck, MD, MBA NUEM '19) 전문가 논평 작성자: Kaustubha Patil, MD

 

사례

발작성 심방세동이 있는 건강한 65세 남자가 빠른 심실박동을 보이는 심방세동으로 응급실에 왔다. 그의 혈압은 135/83, 심박수는 135, 호흡은 15이며 실내 공기에서 O2 포화도는 98%입니다. 그는 세동출현 4시간 전에 "알약"을 복용했지만 증상이 해결되지 않았다고 말합니다.

 

심방 세동

2013년 Western Journal of Emergency Medicine의 연구에 따르면

심방세동(AF) 또는 심방 조동이 있는 환자의

응급실(ED:(Emergency Medicine Department)) 치료 및 퇴원과 관련된 비용이 5,460달러였습니다[10].

병원에 입원하는 사람들은 당연히 훨씬 더 높은 비용을 부담하게 됩니다.

조건이 합당한 사람들의 경우 "Pill-in-the-pocket" 접근 방식으로 응급실 방문을 피할 수 있습니다.

 

"알약 복용" 방식이란 무엇입니까?

"Pill-in-the-pocket" 접근법은 최근 발작성 AF 환자에서 심계항진 에피소드가 시작된 후

처방된 클래스 IC 항부정맥제, 플레카이니드 또는 프로파페논을 투여하는 것입니다.

일반적으로 구조적 질환 및 기타 전도 이상을 배제하기 위해 광범위한 심장 평가 후 환자의 심장 전문의가 시작합니다.

이 아이디어는 응급실이나 진료소에 갈 필요 없이

AF의 의심되는 에피소드(심방세동발작)를 종료하는 것입니다.

 

여러 연구에서 이 접근 방식의 안전성을 조사했으며

병원 밖에서 발작성 AF 이벤트를 종료하는 이 방법을 지지했습니다[2, 14].

누가 "Pill-in-pocket" 접근법을 사용할 수 있습니까? 이 병원 밖 치료의 타당성과 안전성을 뒷받침하는 New England Journal of Medicine의 연구에서 특정 환자만 참여하도록 선택되었습니다. 포함 기준은 다음과 같습니다. 18세에서 75세 사이의 건강한 환자 흉통, 혈역학적 불안정성, 호흡곤란 또는 실신과 관련이 없는 드문 AF의 병력 심각한 심전도 이상 없음(예비 흥분, 번들 가지 차단, 긴 QT 간격 등) 구조적 또는 기능적 심장 질환 없음 혈전색전증 에피소드의 병력 없음 현재 항부정맥제를 사용하지 않음 현재 임신하지 않음 근이영양증, 전신 콜라겐 질환, 신장 또는 간 기능 부전을 포함하나 이에 국한되지 않는 심각한 만성 질환이 없음

 

 

그런 다음 이 환자들은 심장 정밀 검사를 위해 병원에 입원했으며 입원 환자 환경에서 성공적인 약리학적 심장율동전환과 함께 플레카이니드 또는 프로파페논에 대한 시험을 받았습니다. flecainide와 propafenone은 모두 부정맥성이므로 사용 전에 구조적 심장 질환을 배제하고 치료 시작 시 환자를 모니터링해야 합니다[2].

 

플레카이니드와 프로파페논은 어떻게 작용합니까?

Flecainide와 propafenone은 다른 class I 항부정맥제보다 느린 결합과 해리로 빠른 나트륨 채널에 강하게 결합하는 강력한 class IC 항부정맥제입니다.

이러한 약물은 심방 및 심실 심근의 심장 근육 세포에서 나트륨 의존성 탈분극 동안 단계 0을 늦춥니다(그림 1).

이 효과는 심방 불응성을 연장하여 AF의 전환 및 종료를 돕는 데 주로 중요합니다.

빈맥에서 Flecainide의 사용은 더 빠른 심박수에서 효능이 더 큰 속도 의존성 속성에서 비롯됩니다.

프로파페논은 빈맥 치료에서 전반적인 임상 효과를 향상시킬 수 있는 추가적인 베타 차단제 활성을 가지고 있습니다[3, 5, 6, 13].

 

AF에서 응급실에 내원한 환자를 위한 치료 옵션은 무엇입니까?

응급실에 빠른 심실 박동을 보이는 AF로 내원하는 모든 환자에 대해

문헌은 완벽한 치료 양식을 이끌어내지 못했고

도착 전에 "Pill-in-the-pocket" 접근 방식을 사용하는 환자를 구분하지 않았습니다.

그럼에도 불구하고 많은 교과서에서 일반적인 관행 지침이 강조 표시됩니다.

 

혈역학적으로 안정적인 환자의 경우 응급실에서 속도 조절이 일반적으로 선택되는 치료법입니다.

Diltiazem은 metoprolol과 같은 베타 차단제와 비교하여 종종 선호되는데,

이는 기저 심장 또는 폐 질환이 있는 환자에서 혈역학적 불안정을 유발할 수 있습니다.

다른 건강한 환자에서 metoprolol은 합리적인 선택입니다[1].

디곡신(Digoxin)도 적절하나 발병에 몇 시간이 걸리고 치료 후 6시간 이내에 속도 조절이 되는 베타차단제에 비해 열등하다[11].

 

48시간 이상 AF에 있었던 환자는 새로운 심장내 혈전 형성 및 심장율동전환 유도 색전증의 위험이 더 큽니다.

2014년 연구의 최신 데이터에 따르면 증상 발병 후 48시간 이내에 전기 심장율동전환에 대한 원래 지침은 변경되지 않았지만 12시간 이상의 AF에서 혈전 형성 위험이 증가했습니다.

48시간 이상 심방세동에 있었던 혈역학적으로 안정적인 환자(12시간 이상인 경우 고려)는 심장율동전환 전에 심장내 혈전을 배제하기 위해 경식도 에코를 위해 응급실에 입원해야 하거나 대안적으로 항응고 치료를 시작해야 합니다[7].

 

 

혈역학적으로 불안정한 환자에서는 환자의 항응고 상태와 상관없이 전기적 심장율동전환을 시행해야 한다[7].

 

 

플레카이니드 또는 프로파페논을 복용하는 AF 환자의 응급실에서 치료 고려 사항이 있습니까?

"Pill-in-pocket" 접근법에 대한 치료 실패는 환자의 임상 질환 진행의 지표가 될 수 있습니다. 그러나 환자가 "Pill-in-the-pocket"을 복용한 후 1-2시간 이내에 나타나는 경우 이러한 약물의 4-6시간 발현은 응급실에 머무는 동안 전환될 수 있음을 시사합니다.

 

처음 나타난 경우와 같은 환자는 의료제공자(의사?)를 기다리는 동안 자발적으로 정상으로 변환했습니다.

 

그렇지 않은 환자의 경우 새로운 구조적 심장 질환에 대한 평가가 필요하며

더 이상 "Pill-in-pocket" 접근 방식의 혜택을 받지 못할 수 있으며

매일 유지 관리 예방 요법이 필요할 수 있습니다[2].

 

심실 속도가 빠른 AF와 함께 응급실에 내원한 안정적인 환자의 하위 집합은 "Pill-in-the-pocket" 접근 방식의 일부가 아니라 유지 요법으로 플레카이니드 또는 프로파페논을 복용하고 있을 수 있습니다.

이 경우, 일부 문헌에서는 이러한 환자가 약리학적 전환을 시도하기 위해 플레카이니드(400mg) 또는 프로파페논(즉방성 900mg 및 서방성 850mg)의 최대 1일 용량까지 추가 용량 또는 2회를 복용할 수 있다고 제안했습니다.

ED [9]에서 이것을 시도하는 것이 합리적입니다.

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인정하느냐, 인정하지 않느냐가 문제다.

환자의 임상 사진은 제공자에게 환자의 처분에 대해 안내해야 한다.

환자를 처리할 때

환자의 동반 질환, 정상 축농도 리듬으로의 전환에 따른 현재 안정성, 가능한 절제에 대한 계획, 항응고제 또는 유지관리 약물 시작 필요성 및 외래 환자 기준으로 가까운 심장내과 또는 PCP 후속 조치를 위한 수단을 고려해야 한다.

확실히, 환자가 속도조절 약물의 지속적인 IV 주입을 요구하거나 속도조절이 미흡한 경우에는 병원에 입원해야 한다[1].

최근 문헌에 따르면 ED의 성공적인 전기, 약리학적 또는 자발적 심장박동전환 후 안정된 환자를 집으로 퇴원시키는 것이 안전하다고 한다[4].

 

마지막 생각

"주머니 속 약품" 접근법은 자격이 있는 환자들이 집에서 편안하게 AF의 에피소드를 스스로 종료하여 잠재적으로 비용이 많이 들고 긴 ED 방문을 방지할 수 있는 좋은 방법이다.

 

이 접근법이 부루신성 AF를 종료하는 데 안전하고 효과적인 것으로 나타났지만,

가정에서 이러한 약물에 반응하지 않는 환자를 치료하는 방법에 대한 데이터가 상당히 부족하다.

일반적인 원칙은 환자가 반역학적으로 불안정한 경우 전기 심장박동법을 따라야 하며,

환자가 반역학적으로 안정되어 있는 경우(또는 캐나다에서 연습하는 경우 리듬 제어) 비율 조절 약물[14]을 따라야 한다.

심폐소생술에 성공하면 가까운 심장내과나 PCP 추적 검사를 통해 퇴원할 수 있습니다.

 

전문가 논평

심방세동(AF)이 가장 흔한 심장 부정맥이며 전세계적으로 유병 및 발병률이 증가하고 있다.1 2050년까지 1200만 명 이상의 미국인들이 이 쇠약하고 위험한 부정맥으로 고통 받을 것으로 추산된다.

응급실에 대한 1-2 AF 프레젠테이션은 확실히 비용이 들지 않으며

심방세동이 계속 증가함에 따라 의료 시스템에 대한 전반적인 부담은 의심할 여지 없이 증가할 것이다.

증상성 심방세동을 치료하기 위한 "주머니 속의 약" 접근법이 잘 설명되어 있다.

 

 

등급 IC (나트륨 채널 차단제) 항부정맥제 (플레인드 및 프로파페논)는 증상성 심방세동의 "주머니 속 약" 화학적 심폐증상에 대한 선택 약물이다.

이 접근법이 안전하고 효과적이기 위해

고려해야 할 몇 가지 중요한 사항이 있다.

 

환자는 영구 심방 세동이 아닌 간헐적인 심방 세동의 이력이 있어야 한다(7일 이상 지속되지 않는 AF의 에피소드).

 

우리는 흉통이나 실신 같은 위험한 증상을 경험하지 않는 빠른 심실 빈도를 가진 증상성 심방세동(종아리, 가벼운 호흡곤란 또는 가벼운 현기증) 환자를 위해 이 접근방식을 제공한다.

 

항부정맥제 또한 프로 부정맥일 수 있으므로, 위험한 부정맥을 유발할 위험이 증가하기 때문에 구조적 심장질환, 좌심실 수축기 기능 저하 또는 관상동맥 질환이 있는 환자에게는 IC급 부정맥제를 권장하지 않습니다.

 

치료용 항응고제를 복용하지 않는 환자의 경우 AF 증상이 시작된 지 24시간 미만일 때만 이 접근방식을 권장한다.

AF 증상이 24시간 이상 지속되거나 언제 증상이 시작되었는지 알 수 없는 경우, AF 중 심장내 혈전 형성과 클래스 IC 약물의 성공적인 화학적 심폐전환 후 뇌졸중의 위험이 엄청나게 높을 것이다.

 

 

등급 IC 항부정맥(더 빠른 심실률에서 나트륨 채널 차단이 더 효과적)의 사용 의존적 특성으로 인해 심방 세동이 1:1 AV 전도와 함께 빠른 심방 펄럭임으로 조직되어 비정상적으로 넓은 복합 빈맥을 초래할 정도로 심장 전체의 전도가 느려질 가능성이 있다.

이러한 이유로, 환자에게 적어도 플레사이네이드 또는 프로파페논 투여 30분 전에 베타 차단제 또는 칼슘 채널 차단제를 투여하는 것이 좋습니다.

 

일부 전문의는 환자가 아직 항응고 상태에 있지 않은 경우 베타 차단제 또는 칼슘 채널 차단제 투여 시 항응고제를 시작하여 환자가 24-48시간 이내에 정맥동 리듬으로 전환되지 않는 경우 심장내 혈전 형성 위험을 줄일 것을 권고한다.

 

일부 전문의들은 안전과 효능을 모니터링할 수 있도록

응급실에서 "주머니 속 약" 투여를 처음 시도할 것을 권고한다.

 

만약 환자가 "주머니 속의 약" 사용에 대한 요구가 점차적으로 증가하고 있다고 보고하거나 AF 발생에 대한 부담이 증가한다는 제안이 있다면, 나는 환자의 심장병 전문의나 전기생리학자와 상의하여 증상성 심방세동의 리듬 조절을 위한 대안을 논의할 것을 권한다.

그 당시 잠재적인 옵션으로는 유지 항부정맥 약물 치료의 시작 대 심방세동의 카테터 절제를 통한 침습적 관리를 포함할 수 있다.

 

기준에 적합한 환자에게 사용할 때, "주머니 속의 약" 접근법은 드물게 나타나는 증상의 발작성 심방 세동의 리듬 제어를 위한 매우 효과적인 전략이 될 수 있다.

이 접근 방식을 권장하기 전에 고려해야 할 적절한 환자 요인은 위의 게시물에서 잘 강조되어 있습니다.

AF를 위한 "주머니 속의 약" 관리는 환자 증상을 해결하고, 환자의 삶의 질을 향상시키며, 불필요한 응급실 방문과 이후 입원을 줄일 수 있습니다.

 

.Contraindications to treatment using the ‘pill-in-the-pocket’ approach

<pill-in-the-pocket’ approach방식을 사용한 치료 제한>

Hyperthyroidism

Left bundle branch block or bifascicular block

Ischaemic heart disease

Dilated or hypertrophic cardiomyopathy

History of heart failure

Severe valvular heart disease

Chronic cor pulmonale

Left ventricular dysfunction (ejection fraction < 50%)

Long QT interval or Brugada syndrome

Bradycardia–tachycardia syndrome (resting sinus rate < 50 bpm)

Documentation of previous episodes of second- or third-degree AV block

Acute disease

Very severe chronic disease

Renal or hepatic insufficiency

Previous hypokalaemia (potassium level < 3 mmol/l)

Suspected or known pregnancy

Current prophylactic anti-arrhythmic treatment

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갑상선 기능 항진증

왼쪽 번들 분기 블록 또는 분기형 블록

허혈성 심장병

확장성 또는 비후성 심근병증

심부전의 전력

중증 판막심장병

만성폐쇄증

좌심실 기능장애(출혈율 < 50%)

긴 QT 간격 또는 브루가다 증후군

서맥-타키야증 증후군(정지 부비동수 50bpm)

2급 또는 3급 AV 블록의 이전 에피소드 문서화

급성 질환

매우 심각한 만성 질환

신장 또는 간 기능 저하

이전 저칼륨혈증(칼륨수치 < 3 mmol/l)

임신 의심 또는 알려진 경우

현재 예방성 부정맥 치료법