심방 세동(AF) 환자의 뇌졸중 위험 평가

출처  ;      https://www.thecardiologyadvisor.com/home/topics/arrhythmia/assessing-the-risk-for-stroke-in-patients-with-atrial-fibrillation

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2019 년 12 월 17 일

심방 세동(AF) 환자의 뇌졸중 위험 평가

토리 로드리 케즈, MA, LPC, AHC

 

연구에 따르면 AF는 미국에서 발생하는 모든 뇌졸중의 15 % ~ 20 %를 차지하며

뇌졸중과 관련 AF 있는 환자의 사망률이 없는 환자보다 더 높았습니다.

 

최근 질병 통제 예방 센터 (Centers for Disease Control and Prevention)의 추정에 따르면 뇌졸중은 매년 미국에서 795,000 명 이상의 개인에게 영향을 미치며 미국에서 다섯 번째 주요 사망 원인을 나타냅니다 .

1 뇌졸중은 상당한 장기 장애 및 비용과 관련이 있습니다. 매년 340 억 달러로 추정됩니다.

전 세계 최대 4,630 만 명, 미국의 270 만 ~ 620 만 명에 영향을 미치는 심방 세동 (AF)은 급성 뇌졸중의 수정가능한 위험 요소를 나타낼 수 있습니다 .

2 AF는 모든 뇌졸중의 15 % ~ 20 %를 차지한다고 제안합니다.

뇌졸중과 관련 AF 있는 환자의 사망률이 없는 환자보다 더 높았습니다.

2 "많은 메커니즘에도 불구하고 AF 뇌졸중은 항 응고를 통해 예방할 수 있으며,

장기 항응고 [치료] 후보자가 아닌 환자의 경우 좌심방이 부속기 폐쇄 (LAAC) 장치를 사용하여 예방할 수 있습니다."

 

현재 심장 보고서 "따라서, 심근 경색증의 발병률을 줄이기 위해 AF를 가진 환자를 위험계층화((세분화))하는 것이 중요합니다."

임상의는 일반적으로 증거를 바탕으로 개발 된 CHA2DS2-VASc 위험 점수를 사용하여 AF 환자의 뇌졸중 위험을 평가하고 항응고 치료를 안내합니다.

미국 및 유럽 전문가 지침에서 CHA2DS2-VASc 점수가 각각 ≥2 및 ≥3 인 남성과 여성에게 경구 용 항응고제가 권장됩니다.

그러나 이 측정에 대한 과도한 의존은 특정 환자그룹에서 뇌졸중 위험을 적절하게 포착하지 못 할 수 있습니다.

 

저자는 인종적으로 다양한 집단에서 검증의 부족을 포함하여 CHA2DS2-VASc 점수의 여러 가지 한계에 주목했다.

또한, 지속성 AF 환자의 뇌졸중 비율이 발작성 AF환자보다 더 높다는 증거에도 불구하고, 점수는 다양한 유형의 AF를 구별하지 못한다.

 

이 접근법은

또한“[왼쪽 심방]의 크기와 [왼쪽 심방 부속기]의 모양을 고려할 수 없으며,

AF의 뇌졸중을 위한 주요 생리 메커니즘에도 불구하고 [왼쪽 심방]에서의 혈전 존재를 무시합니다. 연구 저자들에게 주목하십시오.

 

여기에는 아래 강조 표시된 바와 같이 CHA2DS2-VASc 점수에서 설명 된 것보다 환자의 뇌졸중 위험에 영향을 줄 수있는 다양한 새로운 요인이 설명되어 있습니다.

 

December 17, 2019

Assessing the Risk for Stroke in Patients With Atrial Fibrillation

Tori Rodriquez, MA, LPC, AHC

 

 

 

Studies suggest that AF accounts for 15% to 20% of all strokes occurring in the United States, and higher mortality rates have been observed in patients with vs without AF-related stroke.

 

According to recent estimates from the Centers for Disease Control and Prevention, stroke affects more than 795,000 individuals in the United States annually and represents the fifth leading cause of death in the country.

1 Stroke is also associated with substantial long-term disability and with costs estimated at $34 billion each year.

Atrial fibrillation (AF), which affects up to 46.3 million people globally and 2.7 to 6.1 million individuals in the United States, may represent a modifiable risk factor for acute stroke.

2 Studies suggest that AF accounts for 15% to 20% of all strokes occurring in the United States, and higher mortality rates have been observed in patients with vs without AF-related stroke.

2 “Despite numerous mechanisms, stroke in AF is preventable with anticoagulation and alternatively with the use of left atrial appendage closure (LAAC) devices in patients who are not candidates for long-term anticoagulation [therapy],” noted the authors of an article published in Current Cardiology Reports.2 “Thus, it is crucial to risk stratify patients who have AF to reduce the incidence of cardioembolic stroke.”

Clinicians typically use the CHA2DS2-VASc risk score, developed based on evidence, to assess the risk for stroke and guide anticoagulation treatment in patients with AF. In US and European professional guidelines, oral anticoagulant drugs are recommended in men and women with a CHA2DS2-VASc score ≥2 and ≥3, respectively. However, an overreliance on this measure may not adequately capture stroke risk in certain patient groups.

The authors note a number of limitations of the CHA2DS2-VASc score, including its lack of validation in ethnically diverse populations. In addition, the score does not distinguish between various types of AF, despite evidence indicating higher rates of stroke in patients with persistent- vs paroxysmal-type AF. This approach also “fails to consider not only the size of the [left atrium] and shape of the [left atrial appendage], but also — despite being the major physiological mechanism for stroke in AF — ignores thrombus presence in the [left atrium] altogether,” note the study authors.2

They describe a range of novel factors that may further influence a patient’s stroke risk beyond those accounted for in the CHA2DS2-VASc score, as highlighted below.

 

   

임상 위험 요인

폐쇄성 수면 무호흡 (OSA). 수많은 연구에 따르면 OSA와 뇌졸중 사이에 독립적 인 연관성이 있습니다. OSA는 뇌졸중 환자의 최대 70 %와 일반 인구의 4 %에 영향을 미치며 OSA의 중증도는 뇌졸중의 발생률과 중증도와 관련이 있습니다.

 

OSA와 AF 사이에 독립적 인 연관성이 발견되었으며, OSA를 가진 개인에서 AF의 유병률이 더 높았습니다. 합병증 OSA 및 AF를 가진 환자는 심혈 전 발작을 경험할 가능성이 더 높으며 항 응고 요법이이 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다.

2018 년에 발표 된 리뷰의 저자는 “OSA와 고혈압 및 기타 심장 근병증과 같은 다른 동반 질환이있을 경우 AF의 기본 병리가 악화 될 수 있습니다.

 

신장 기능 장애. 항 응고 요법을 시행하지 않은 비 밸브 성 AF (n = 90,490) 환자의 경우 뇌졸중의 복합 혈전 색전증 종점, 일과성 허혈 발작 또는 전신 색전증과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 위험 인자를 조정 한 후 AF 및 크레아티닌 청소율 <30 mL / min vs ≥50 mL / min 환자 (위험 비, 1.68; 95 % CI, 1.04-2.65; P = .04) .2

“이러한 요인을 고려하여 현재 모델에 신부전을 추가하면 환자를 위험 계층화(세분화)하는 능력이 향상 될 수 있습니다.” 

 

Clinical Risk Factors

Obstructive sleep apnea (OSA).

Numerous studies indicate an independent association between OSA and stroke. OSA affects up to 70% of patients with stroke vs 4% of the general population, and the severity of OSA is linked with the incidence and severity of stroke.2,3

An independent association has also been found between OSA and AF, with a higher prevalence of AF noted in individuals with OSA. Patients with comorbid OSA and AF were found to be more likely to experience cardioembolic strokes, and anticoagulation therapy has been shown to reduce this risk. “The underlying pathology of AF could worsen in the presence of OSA and other associated comorbidities such as high blood pressure and other cardiac myopathies,” noted the authors of a review published in 2018.3

 

Renal dysfunction. Renal failure was found to be associated with a composite thromboembolism endpoint of stroke, transient ischemic attack, or systemic embolism in patients with nonvalvular AF (n=90,490) who were not on anticoagulation therapy.4 A greater risk for stroke/systemic embolism was found in patients with AF and creatinine clearance <30 mL/min vs ≥50 mL/min after adjusting for risk factors (hazard ratio, 1.68; 95% CI, 1.04-2.65; P =.04).

“Given these factors, adding renal failure to current models may improve their ability to risk-stratify patients,” noted investigators.

 

  

실험실 마커

Brain natriuretic peptide (BNP) / Nterminal-pro BNP (NT-proBNP). BNP의 수준 (즉, <13 pg / mL vs <34 pg / mL)은 뇌졸중을 예측하는 것으로 밝혀졌습니다 .

다른 연구에서, NT-proBNP는 처음 허혈성 뇌졸중을 가진 576 명의 개인에서 심근 전증의 마커로 확인되었습니다.

NT-proBNP 수준과 관련된 심근 경색의 위험이 있습니다 .

 

이미징 마커

좌심방 (LA) / 좌심방 부속기 (LAA) 혈전.

LA / LAA 혈전은 AF 환자에서 1 ~ 3 년 동안 뇌졸중과 사망 위험이 10 % ~ 33 % 증가한것과 관련있읍니다.

“LAA 혈전의 위험 요인에는 확장된LA는 물론 높아진 LAA위치, 감소된 좌심실 토출율, 좌심실수축말기용량 증가, 자발적 심초음파 대비정도 , LAA 체적 증가 및 LAA 형태모양”라고 연구진은 밝혔다.

 

AF 환자에서 뇌졸중의 위험을 나타내는 다른 영상기반 기준에는 좌심방 자발 에코 반향 및 관상 동맥 칼슘 점수가 포함됩니다.

심실수축말기용량(ventricle end-systolic volume, ESV)   출처: https://www.sportnest.kr/1103 [스포츠둥지]

AF의 인종 및 뇌졸중 위험

AF의 발생율은 백인에 비해 흑인에서 낮지만,

AF에서 뇌졸중발생은 흑인이 더 높습니다.

65 세 이상의 AF를 가진 517,941 명의 환자를 대상으로 한 연구에서 뇌졸중 위험은 흑인 환자가 백인 환자보다 더 높았다 (중앙 추적 관찰, 20.3 개월; 위험 비, 1.66; 95 % CI, 1.57-1.75; P <.001) .

 

후속 연구에서 CHA2DS2-VASc 점수에 아프리카계 미국인 민족을 설명하기 위해 CHA2DS2-VASc 점수에 1 점을 추가하면 모델 적합성이 크게 향상되는 것으로 밝혀졌습니다

 

AF 환자에서 뇌졸중 위험 계층화(세분화)에 대한 유망한 새로운 모델이 현재 조사 중입니다. 여기에는 TIMI-AF, ATRIA 및 GARFIELD-AF 점수가 포함됩니다.

“결국 [AF]의 뇌졸중 위험은 CHA2DS2-VASc 점수를 훨씬 넘어서서 주제를 배우고 다듬어야 할 부분이 많았습니다.”라고 저자들은 결론지었습니다 .

 

 

 

Laboratory Markers

Brain natriuretic peptide (BNP)/Nterminal-pro BNP (NT-proBNP). Levels of BNP (ie, <13 pg/mL vs <34 pg/mL) were found to predict stroke.5 In another study, NT-proBNP was identified as a marker for cardioembolic stroke in 576 individuals with first-time ischemic stroke, with the risk for myocardial infarction associated with levels of NT-proBNP.

 

Imaging Markers

Left atrium (LA)/left atrial appendage (LAA) thrombus.

LA/LAA thrombus has been linked with a 10% to 33% increased risk for stroke and death over 1 to 3 years in patients with AF.

“Risk factors for LAA thrombus include a larger LA as well as a higher LAA position, reduced left ventricular ejection fraction,

increased left ventricular end-diastolic volume, degree of spontaneous echocardiographic contrast, increased LAA volume, and LAA morphology,” note study authors.

Other imaging-based criteria indicating a risk for stroke in patients with AF include left atrial spontaneous echo contrast and coronary artery calcium score.

 

Ethnicity and Stroke Risk in AF

Although the rates of AF are lower in blacks vs whites, the incidence of stroke is higher in blacks vs whites with AF.

In a study of 517,941 patients with AF aged >65 years, the risk for stroke was found to be higher in black vs white patients (median follow-up, 20.3 months; hazard ratio, 1.66; 95% CI, 1.57-1.75; P <.001)

 

In a subsequent study, the addition of 1 point to the CHA2DS2-VASc score to account for African American ethnicity to the CHA2DS2-VASc score was found to improve the model-fit significantly.9

Promising new models for stroke risk stratification in patients with AF are currently under investigation. These include the TIMI-AF, ATRIA, and GARFIELD-AF scores. “Ultimately, stroke risk in [AF] extends far beyond the CHA2DS2-VASc score, with much left to learn and refine on the topic,” the authors concluded.