2018 심방세동 카테터 전극도자 절제술 (대한민국) 진료지침

전문적인 의료학술자료지만 궁금할때 보셔요(Published online: Dec 31, 2018)

2018 심방세동 카테터 절제술 대한민국 진료지침: Part I

https://www.e-arrhythmia.org/journal/view.php?number=361

(나의 관심내용)

심방세동 카테터 절제술이나 수술적 절제술 이후 재발의 기전

비록 그 효과가 잘 알려져 있지만 카테터 절제술이나 수술적 절제술 이후 재발의 위험은 상당하다

한국에서의 조사 자료도 기존의 전세계적인 연구결과와 크게 다르지 않은 것으로 보인다.

후기에 발생하는 재발은 증상이 없는 것을 인지하는 것이 중요하고 재발은 그 시기에 따라 크게 세 유형으로 구분한다.

(1) 조기 재발(3개월이내),

 (2) 후기 재발(3개월~1년),

(3) 아주 늦은 재발(1년이후). 각 특징과 적절한 치료는 유형에 따라 다르다.

조기재발은 3개월 이내 재발한 것으로 환자의 약 50% 이상에서 나타난다.

비록 정확한 기전은 아직 밝혀져 있지 않지만 아마도

 (1) 일시적인 고주파에 의한 조직의 염증반응의 자극

 (2) 일시적 자율신경계의 불균형

 (3) 절제술 이후 고주파로 발생한 병변의 maturation에 의한 지연성 반응으로 추정한다.

시술 이후 3개월 이내를 blank-period라고 하는데,

이 기간 동안 재시술은 반드시 피해야 한다.

왜냐하면 재발이 발생한 절반의 환자에서 장기간 추적관찰하였을 때 심방세동 없이 잘 유지되기 때문이다.

최근 연구에서는 특히 시술 한달 이후에 여러 차례 조기 재발을 경험한 환자에서 1년 추적관찰에서 심방세동 카테터 절제술의 성공율이 떨어지는 경향을 보였다.

후기 재발은 blank period이후 9개월까지이며 환자 군의 25~40%에서 발생한다.

하지만 발생률은 환자 군에 따라 다르게 나타나며 (발작성과 지속성 심방세동 환자의 비율),

재발이 확인된 방법에 따라서도 다르다.

연구들에서 후기 재발의 기전은

주로 폐정맥과 좌심방의 전기 전도가 다시 회복하며 발생하는 것으로 보여주었고,

 심방세동의 유형과 관계가 없다고 하였다.

그래서 심방세동 절제술 시술 시 영구적인 폐정맥 고립을 유지하기 위한 기술에 지속적인 노력이 집중되고 있다.

아주 늦은 재발(1년 이후)의 발병률은 이전에 예상한 것보다 훨씬 높게 나타나고 있다.

 5년 이상 추적 관찰한 다양한 연구에서 높은 재발률을 보여주었다.

주요 기전은 폐정맥의 재 연결, 비-폐정맥 유발성, 기질의 변화 등이 포함된다.

주요 예측인자는 시술 전 심방세동이 비발작성인 경우, 구조적 심질환이 있는 경우, 고령, 비만 등이 있다.

 심장초음파적인 접근으로 발작성 심방세동을 대상으로 한 소규모 연구에서 좌심방 구혈률(ejection fraction-정상55%이상)이  심방세동의 재발과 연관이 있다는 보고도 있다.

                  예를 들어  구혈률30% ; 심장에 흘러 들어온피를 30%만 온몸으로 보냄

한 연구에서 심방세동 절제술 이후 재발한 시간, 치료의 반응, 시술 결과와의 관계를 연구하였는데

이 연구에서 시술 이후 재발 발생 시간이 결과의 주요 결정인자였다.

후기 재발이 발생한 환자에서 더 산발적인 에피소드를 가지는 것으로 보였고 항부정맥제와 재 시술에 반응이 더 좋았다. 이 관찰 결과는 재발 시간에 따른 병태생리 기전이 다르고 임상적 관리가 다르게 이루어져야 함을 의미한다.

2018 심방세동 카테터 절제술 대한민국 진료지침: Part II

https://www.e-arrhythmia.org/journal/view.php?number=360

(나의 관심내용)

 환자의 선호도에 따라 항응고요법의 중단을 고려하는 경우에는

 심방세동의 재발을 스크리닝하기 위해 홀터나 심전도 검사를 자주 시행할 것을 고려해야 한다. (IIa)