임신 중 심방세동(AF)의 가장 흔한 원인은 류마티스 승모판막 질환으로, 신흥국에서는 여전히 풍토병이다. 임신 중 만성 심방세동의 치료는 어려운 일이다.
치료되지 않은 AF의 빈맥과 치료된 AF의 박동수조절 약물 및 항응고제는 모두 태아에 상당한 위험을 초래합니다.
AF의 조기 검출 및 치료는 혈전색전증 사건의 위험을 줄일 수 있다.
빠른 AF와 혈액동력학적 불안정성(불안한 혈압)의 경우, 모체와 태아에게 최소한의 위험으로 직류 충격치료법(전기심율동전환술)이 가해질 수 있다.
서론
심방세동은 가장 흔한 심장 부정맥 중 하나이다.
AF와 관련된 혈액동력학적 이상(비정상) 및 혈전색전증은 유의한 이환율(병에 걸릴 확률)과 사망률을 초래한다.
정상 임신은 혈장 부피 증가, 심박수 증가, 심박출량 증가와 관련이 있다.
임신 중 빠른 AF의 발생은 심장에 대한 혈역학적 부담을 심화시키고 심부전으로 이어진다. 임신은 응고 인자의 농도 증가와 항응고 인자의 감소를 동반하여 과응고성 상태를 초래한다.
이 과응고 상태가 AF를 앓고 있는 임산부를 혈전 색전 합병증의 위험이 높아질 수 있다는 우려, 이 위험의 정도는 알려지지 않았습니다.
우연성
AF는 성인에서 가장 흔한 부정맥으로 전체 인구의 0.5-1%와 80세 이상 환자의 8%에 영향을 미친다.
2018년 유럽 지침에 따르면 임신 중 AF의 발생률은 27/100,000(만명당 2.7명)입니다.
서방국가의 AF
*다른 병변 없이 일차성으로 생긴 부정맥 (stand-alone atrial fibrillation)
AF는 서구 국가에서 임신 중에 비정상적이며, 발생하면 양성, alone AF(비판막성 af등) 또는 구조 심장 질환이 있거나 없는 혈역학적으로 중요한 AF입니다.
2003년부터 2013년까지 미국 캘리포니아에서 실시된 인구 기반 연구에서 264,730개의 예정 임신이 있었으며 그 중 AF는 157개의 임신(129명의 여성, 10만 명당 61.3명, 10만 명당 59.3명)에서 기록되었습니다.
백인, 흑인, 아시아인, 히스패닉여성에서 AF(여성 10만 명당)의 유병률은 각각 111.6, 101.7, 45.0, 34.3이었다.
연령이 높을수록 AF유병률은 높았다.
AF 에피소드의 확률은 제1 삼분기 (odds ratio [OR] 3.2, 95% 신뢰 구간 [CI] : 1.5-7.7)에 비해 제3 삼분기간 동안 더 높았다.
AF 환자 중, 산모의 심장이상(異常) 발생은 드물었다.
태아의 체중은 AF가 없는 여성에 비해 비슷하였으나
신생아 중환자실 입원율은 (10.8 vs. 5.1%, p=0.003) 높았다.
신흥국에서의 AF
류마티스성 심장 질환의 유병률이 높은 지역에서는 AF가 흔하며, 특히 출산 연령의 젊은 여성에게서 그러하다.
AF의 발생률은 판막증(valvular affection)의 유형과 심각도에 따라 다릅니다.
Diker et al.(디커외여러명)은
분리된 승모판 협착증 환자의 29%,
분리된 승모판 역류증 환자 16%,
결합된 승모판 협착증 및 역류증 환자 52%에서 AF를 발견했지만,
대동맥 판막 질환 환자의 1% 만이. 승모판막 질환은 좌심방의 팽창, 좌심방 압력 상승, 심근 스트레치 증가로 이어지며,
이로 인해 느린 전도 속도, 내화성의 분산 증가, 자동성 증가 등이 발생하며,
이로 인해 지속되는 AF를 개시하고 영속시키기 위한 환경이 생성된다.
임신 및 심장 질환 등록 팀에 의해 발표된 최근의 결과는
류마티스 승모판막 질환을 가진 임신부 390명을 포함하여 임신 전 AF의 전반적인 유병률이 6.7% 였고,
분리된 중증 승모판 협착 환자 (7.7%)에서 유병률이 높았다.
AF는 산모나 태아의 부작용에 대한 어떠한 예측도 보여주지 못했다.
임상적 관점
AF는 판막 심장 질환 (VHD), 선천성 심장 질환 (치료 또는 치료되지 않음), 심근 병증 및 고혈압 환자에서 임신 중에 진단 될 수 있습니다.
그러나 때로는 구조적인 심장 질환 없이 AF(lone AF)가 발생합니다.
임신 중 AF의 진단은 임상 검사와 심전도(ECG)에 의해 쉽게 이루어진다.
AF가 없는 승모판막 질환 환자와 비교했을 때,
AF가 있는 환자는 NYHA 등급(Functional classification by New York Heart Association)이 높고,
좌심실 기능 장애가 더 심하며 좌심방 확대가 더 큽니다.
확장 또는 비대성 심근증 환자에서 임신 중 AF는 엄마의 이환율과 사망률에 대한 매우 불리한 위험 요소로 간주됩니다.
AF는 사망 위험 증가(OR 13.13, 95% CI : 7.77-22.21, p < 0.0001)와 관련이 있으며, 빠른 심실 반응은 엄마와 태아 모두에게 심각한 혈역학적 결과를 초래할 수 있습니다.
NYHA 등급 Class 1 : 심한 운동 시에만 호흡곤란 Class 2 : 비탈이나 층계를 오를 때에만 호흡곤란, 평상시에는 동년배 건강인과 같은 보조로 걸을 수 있는 정도 Class 3 : 평지에서 동년배 건강인에 비해 천천히 걸어야 하나, 자신의 보조로 1 mile 이상 걸을 수 있는 상태 Class 4 : 조금만 움직여도 숨이 차서 외출은 물론 대화나 세수 등 일상생활조차 곤란한 상태
치료
임신 중 AF의 관리는 엄마와 태아의 결과에 중요한 영향을 미친다.
AF 관리는 예후 영향 (심혈관 상태의 항응고 및 치료)을 가진 치료법과 증상적 이점(심박수제어 및 리듬 제어) 을 주로 제공하는 치료법으로 구성됩니다.
심박수제어 및 리듬 제어의 선택은 기본 판막 질환의 심각성, 혈역학적 안정성 및 내성에 달려 있습니다.
AF의 약물 치료
약물 사용에 관한 결정은 종종 어렵습니다.
약물에 대한 태아 노출이 위험을 초래할 수 있지만 AF를 치료하지 않으면 상당한 혈역학적 손상과 차례로 태아의 부작용이 발생할 수 있습니다.
기관(장기) 생성은 첫 번째 삼분기 동안 발생하며, 발달하는 태아는 약물의 잠재적 기형 유발 효과에 민감합니다.
두 번째 및 세 번째 삼분기에서 약물은 태아 성장에 잠재적인 영향을 미치거나 태아 부정맥으로 이어질 수 있습니다.
와파린과 일부 베타 차단제와 같은 AF(환자)에서 일반적으로 사용되는 많은 약물은 태아의 부작용의 위험을 증가시키는 것으로 나타났습니다.
리듬 제어
맥박수조절 약물의 부작용, 빈맥과 관련된 혹시 모를 혈역학적 불안정성을 방지하기 위해, 잠재적인 태아의 위해를 예방시키려면 임신 중에는 리듬조절이 치료전략으로 선호되도록 고려해야 한다.
진행중인 AF가 혈역학적으로 불안정하거나 어머니 또는 태아에 상당한 위험이 있을 때마다 전기심율동 전환술이 권장됩니다.
미리 알 수 있는 AF에도 즉시 전기심율동 전환술이 필요합니다.
전기심율동 전환술은 정상 심장리듬을 복원하는 데 사용할 수 있으며,
어머니와 태아에게 위험이 작습니다.
전기심율동 전환술은 일반적으로 항응고가 선행되어야 한다.
일반적으로 사용되는 모든 부정맥 치료제는 태반을 통과합니다.
임신 중 약리학적 심율동 전환술에 안전하게 사용할 수 있는 약물은 정맥내의 플레카이니드와 이부틸라이드(구조적인 심장질환이 없는 경우)이다.
Amiodarone은 태아에게 많은 부작용을 초래하므로 임신 중에 사용하지 않아야 합니다 .
경구용 flecainide, propafenone 또는 sotalol은 전기심율동 전환술후 정상리듬을 유지하는 것으로 간주되어야 합니다.
맥박수제어
맥박수제어 전략의 경우, 베타 차단제가 용인되지 않을 때 베라파밀 또는 디곡신을 두 번째 선택으로 하는 경구용 베타 차단제가 권장된다(방실 블록에 대한 태아 모니터링 포함).
항응고제
허혈성 뇌졸중의 예방을 위해 발작성 또는 지속성 AF 환자에게 치료 항응고가 권장됩니다.
경구용(먹는)항응고제 시작 결정은 CHA2DS2-VASc 점수(표 1)의 결과에 기초해야 한다.
일반적으로 뇌졸중 위험 인자 (즉, 남성의 경우 1 이상, 여성의 경우 2 이상)를 가진 환자는 OAC<경구항응고제>의 혜택을 받을 가능성이 있습니다.
표 1.CHA2DS2-VASc 점수에서 뇌졸중, 일시적인 허혈성 공격 및 전신 색전증에 대한 임상 위험인자.
Congestive heart failureSigns/symptoms of heart failure or objective evidence of reduced left ventricular ejection fraction
+1
HypertensionResting blood pressure >140/90 mmHg, on at least two occasions, or Current antihypertensive medication
+1
Age 75 years or older
+2
Diabetes mellitusFasting glucose >125 mg/dL (7 mmol/L) or treatment with oral hypoglycaemic agents and/or insulin
+1
Previous stroke, transient ischaemic attack or thromboembolism
+2
Vascular diseasePrevious myocardial infarction, peripheral arterial disease, or aortic plaque
+1
Age 65-74 years
+1
Sex Category (female)
+1
CHA2DS2-VASc = Congestive Heart failure, hypertension, Age ≥75 (doubled), Diabetes, Stroke (doubled), Vascular disease, Age 65–74, and Sex (female).
모든 항응고 요법은 산후 출혈과 조기 출산과 태아 사망으로 이어지는 후 태반 출혈을 포함하여 유산 및 출혈 합병증의 위험이 증가합니다.
항혈소판제 단독치료요법은 뇌졸중 위험과 관계없이 AF 환자의 뇌졸중 예방에 권장되지 않습니다.
비타민 K 길항제(VKAs)
VKAs는 태반을 통과할 수 있다.
첫 번째 삼분기에서의 사용은 0.6-10%의 경우 배아병 (사지 결손, 비강 불완전 발달)를 초래합니다.
배아병 위험은 용량 의존적 (0.45-0.9% with low-dose warfarin) 이다.
2 차 및 3차 3개월에 VKAs와 함께 태아 병증 (예 : 안구 및 중추 신경계 이상, 두개 내 출혈)의 위험이 0.7-2%입니다.
저용량 VKA (즉, 와파린 <5 mg / 일, 펜프로쿠몬 <3 mg / 일 또는 아세노쿠마롤 <2 mg / 일)가 AF (INR 2 ~ 3 사이)의 목표 치료 국제 정상화 비율 (INR)에 도달하기에 충분하다면, VKA로 치료하는 것은 teratogenicity<기형발생>의 위험이 낮은 첫 번째 삼분기에 계속되어야 한다.
그렇지 않으면, VKAs는 임신 6주에서 12주 사이에 중단되어야 하며, 분획되지 않은 헤파린(UFH) 또는 저분자 헤파린(LMWH)으로 대체되어야 한다.
VKA는 36주에 중지되어야 하며 분만시 까지 UFH / LMWH로 대체해야 합니다.
VKAs의 문제는 INR 테스트를 자주 모니터링해야 하며 태아 순환계통장기에서의 수준을 예측할 수 없다는 것입니다.
UFH와 LMWH
임신 중 AF에 대한 항응고제로서 바람직한 제제는 헤파린 화합물이다.
UFH도 LMWH도 태반을 통과하지 않으며 둘 다 임신시 안전하다고 간주됩니다.
UFH는 하루에 여러 번의 주사를 필요로 하며 활성화된 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 테스트로 빈번한 모니터링이 필요하다.
LMWH는 혈소판증, 출혈 및 골다공증과 같은 부작용이 적으며 더 나은 안전 프로파일을 가지고 있습니다.
6-12주 동안 VKA를 UFH 또는 LMWH로 대체하면 배아증의 위험이 거의 제거됩니다
NOACs
비(非) 비타민 K 경구 항응고제는 임신중에 금지됩니다.
분만
가장 최근의 유럽 지침에 따르면,
AF는 출산 중에 저위험 질병으로 간주됩니다.
AF를 가진 임산부는 임신 중에 심장 전문의를 만나야하지만,
고도의 기술자격을 갖춘 분만센터를 필요로 하지 않습니다.
AF는 대개 심장 이상과 관련이 있기 때문에 의사는 관련 구조 심장 질환에 대한 권고 사항을 고려해야 합니다.
결론
임신 중 심방 세동은 류마티스성 판막 심장 질환의 유병률이 높은 신흥 국가에서 흔히 발생합니다.
AF의 관리는 태아의 웰빙에 적합한 항부정맥 및 항응고제의 사용을 요구합니다.
임신한 여성은 임신 기간 동안 그리고 적절한 약물 선택과 임상 위험 평가를 위해 출산 전에 심장 전문의에 의해 평가될 필요가 있습니다.
일반적인 심장 박동 장애(부정맥)인 심방 세동이 있는 경우 임신 중 상태를 관리하는 방법을 변경해야 할 수 있습니다.예를 들어, 임신 중에는 특정 약물을 피해야 할 수도 있습니다.
심방세동은 심장에 혈전이 생길 위험을 높입니다.임신하면 다리에 혈전이 생길 위험이 높아집니다.혈액 희석제를 복용하면 혈전 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있지만 특정 혈액 희석제는 임신 중에 복용하는 것이 안전하지 않을 수 있습니다.
가능하면 임신하기 전에 의사와 상태와 약물에 대해 상의하십시오.임신은 심방세동을 악화시킬 수 있습니다.임신 중에 심방세동이 발생할 수도 있습니다.의사와 솔직하게 이야기하면 의사가 귀하와 성장 중인 아기를 위한 가장 안전한 치료 계획을 세울 수 있습니다.
임신 중 피해야 할 혈액 희석제
심방 세동에서 혈전 형성 위험을 줄이기 위해 혈액 희석제 와파린(Coumadin, Jantoven)을 복용하는 경우 의사는 임신 전체 또는 일부 동안 다른 혈액 희석제로 전환할 것을 권장할 수 있습니다.와파린은 임신 위험과 관련될 수 있습니다.
다비가트란(프라닥사), 리바록사반(자렐토) 및 아픽사반(엘리퀴스)을 포함하여 심방세동에서 혈전을 예방하기 위해 경구로 복용하는 다른 혈액 희석제는 임신 중에 권장되지 않습니다.임신 중 그 효과와 안전성을 결정하기 위한 연구가 충분하지 않습니다.
임신, 분만 및 분만 중에 사용되는 혈액 희석제
연구에 따르면 또 다른 혈액 희석제인 헤파린은 임신 중에 복용해도 안전합니다.심방 세동이 있는 일부 임산부는 혈전을 예방하기 위해 헤파린 주사를 처방받습니다.
혈액 희석제를 복용하더라도 임신 중에 혈전이 생길 위험이 있습니다.흉통, 숨가쁨, 다리 부기 또는 시력 변화, 언어 장애, 얼굴, 팔 또는 다리의 마비를 포함한 뇌졸중 경고와 같은 혈전의 징후 또는 증상을 관찰하십시오.비정상적인 징후나 증상이 보이면 즉시 의사에게 연락하십시오.
헤파린 및 기타 혈액 희석제는 주요 출혈 위험을 증가시킵니다.출혈이 보이면 의사에게 연락하십시오.혈액 응고 위험이 매우 높은 경우가 아니면 일반적으로 진통 및 분만 중에 혈액 희석제를 중단합니다.
출산 후
일반적으로 아이가 태어난 후에 혈액 희석제를 다시 복용할 수 있습니다.의사가 구체적인 지침을 줄 것입니다.모유 수유 중인 경우 일부 혈액 희석제는 권장되지 않을 수 있습니다.귀하와 귀하의 의사는 함께 어떤 혈액 희석제가 귀하와 귀하의 아기에게 안전한지 결정할 수 있습니다.
